Форма N 1.10
примечание.
Текст сноски <1> дан в соответствии с официальным текстом документа. |
Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование в соответствии с титулом проектной организации,
почтовый или строительный адрес)
застройщик или технический заказчик _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <1>)
Лицо, осуществляющее строительство ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <1>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <2> –
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц)
Лицо, выполнившее конструкции, подлежащие освидетельствованию _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <1>)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
N ___________________ “___” ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций)
Представитель застройщика или технического заказчика
___________________________________________________________________________
(должность <3>, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство (специалист
по организации строительства)
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <4>
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие
освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(должность с указанием наименования организации, ФИО,
реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лица (лиц), фактически выполнившего конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1 К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции ___
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций)
2 Конструкции выполнены по проектной документации _________________________
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей
___________________________________________________________________________
документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела
___________________________________________________________________________
проектной документации и/или рабочей документации)
3 При выполнении конструкций применены ____________________________________
(наименование материалов (изделий)
___________________________________________________________________________
со ссылкой на сертификаты или другие документы,
подтверждающие качество) <5>
4 Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние
на безопасность конструкций _______________________________________________
(указываются скрытые работы, даты
___________________________________________________________________________
и номера актов их освидетельствования)
5 Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <5>
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <5>
6 Проведены необходимые испытания и опробования ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <5>
7 Даты: начала работ “____” ________________ 20___ г.
окончания работ “____” ________________ 20___ г.
8 Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими
регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента, иных
___________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
9 На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению;
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением
в размере ________% проектной нагрузки;
или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:
___________________________________________________________________________
б) разрешается производство последующих работ: ____________________________
(наименование работ
и конструкций)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель застройщика или технического заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство (специалист
по организации строительства)
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <4>
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие
освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Представители иных лиц:____________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
——————————–
<1> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых
организациях в области в области строительства, реконструкции, капитального
ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых
организациях в области архитектурно-строительного проектирования не
требуется.
<3> В случае осуществления строительного контроля на основании договора
с указанием индивидуального предпринимателя, наименования юридического
лица, с которым заключен договор на проведение строительного контроля.
<4> В случаях, когда авторский надзор осуществляется.
<5> В случае, если необходимо указывать более пяти документов,
составляется их реестр, который является неотъемлемой частью акта.